以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信をお願い致します。弊社の方で内容を確認後、ご契約についての詳細をご連絡させていただきます。
※お客様のご入力された内容はSSL(Secure Sockets Layer)により暗号化のうえ安全に送信されます。
【1:ご本人様確認書類】
必須免許証番号 第 号
※免許証を撮影した画像を添付してください。(表と裏の両面) 表: × 裏: × 添付できない場合は、FAXにてお送りください。(FAX:011-299-3671)
【2:お客様基本情報】
年 月 日
※お一人住まいの方、単身赴任の方は以下にご家族様のご連絡先をご記入下さい。
【3:お客様ご勤務先等情報】ご勤務されていない方は【4:お客様ご収入状況】よりお答えください。
派遣社員又は出向中のお客様は以下の項目もご記入ください。
【4:お客様ご収入状況】現在の状況をお選びください。
専業主婦(自己収入無し) 学生(バイト無し) 年金受給
※年金受給を選択された方は下記項目もご入力・ご選択ください。 国民年金 厚生年金 共済年金 その他
年間受給額 万円
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